La drépanocytose: symptômes

L'affection se signale chez le nourrisson, mais n'est d'ordinaire pas manifeste à la naissance parce que les globules rouges du nouveau-né contiennent encore 50 à 90% d'hémoglobine fœtale. Les symptômes de cette maladie peuvent apparaître dès l'âge de six mois. Les manifestations aiguës habituelles de la drépanocytose sont de trois ordres :

• Crises vaso-occlusives : des caillots bouchent un vaisseau ou capillaire, ce qui entraîne des douleurs brutales et intenses dans une partie du corps (fréquemment mains, pieds, hanches, abdomen). Ces crises peuvent être extrêmement douloureuses.
• Anémie hémolytique : les globules rouges des drépanocytaires sont de forme anormale. Celles-ci prennent une forme de faucille et sont arrêtées par le filtre que représente la rate où elles sont détruites. Cette destruction précoce entraîne une baisse du nombre d'hématies et donc une anémie régénérative (qui potentiellement peut être corrigée).
• Infections : elles sont plus fréquentes chez les drépanocytaires, surtout à pneumocoques chez le jeune enfant. Elles peuvent aussi aggraver l'anémie surtout en cas d'infection par le Parvovirus B19 (virus lui-même responsable d'anémie).

La maladie drépanocytaire n’est ordinairement symptomatique qu’à partir de l’âge de 3 à 6 mois, voire plus tard. En outre, elle présente 3 types de phases :

• Une phase stationnaire qui associe une anémie chronique, une pâleur, un ictère (jaunisse), une asthénie, une dyspnée (difficulté à respirer) et un retard de croissance chez l’enfant ; ce retard se traduit par une puberté retardée. Tous ces signes sont variables d'un sujet à l'autre.
• Des phases aiguës associant des crises douloureuses, une aggravation de l’anémie (et donc de la fatigabilité, par manque d’oxygène liée à la diminution du nombre de globules rouges), des infections.
• Des complications chroniques possibles au niveau de tous les organes. 

Le sang circulant dans tout l’organisme, toute partie du corps peut être concernée par ces atteintes ou aiguës et/ou chroniques.

La drépanocytose : une maladie à expression très variable

• Au cours de la vie d’un individu
  • classiquement d’abord silencieuse dans la tout petite enfance, symptomatique à partir de 3 à 6 mois; un début d’expression beaucoup plus tardive n’est pas rare.
  • jusqu’à l’âge de 5-6 ans, marquée par des crises douloureuses plutôt prédominant au niveau des articulations, des pieds et des mains (syndrome pieds-mains), de l’abdomen, pouvant toucher les poumons, le cerveau…. La destruction des hématies au niveau de la rate entraîne une occlusion des vaisseaux de cette dernière, en partie responsable de l'augmentation de la taille de celle-ci : splénomégalie. Au fil du temps, la rate ne peut plus remplir son rôle d'organe lymphoïde (on parle d'asplénie fonctionnelle), ce qui entraîne une sensibilité accrue à certains germes, notamment le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) et le méningocoque (Neisseria meningitidis). Le pronostic vital est dominé par la séquestration splénique aiguëe : une augmentation brutale du volume de la rate par une quantité de sang 'séquestrée', d'où une anémie plus sévère. 
  • entre 6-7 ans et 15 ans : augmentation de la fréquence des crises douloureuses, des risques de syndrome thoracique aigu et diminution des risques infectieux.
  • à l’âge adulte : diminution des risques infectieux, de la fréquence des crises douloureuses (qui restent la première cause d’hospitalisation !), augmentation du risque de syndrome thoracique aigu (première cause, en dépit des progrès, de décès chez le sujet drépanocytaire adulte) et installation progressive des complications dégénératives qui peuvent toucher tous les organes.
• D’un sujet à l’autre
  • certains patients sont très souvent malades, leur vie étant rythmée par des hospitalisations répétées ou des interruptions de leur activité.
  • tandis que d’autres drépanocytaires ne ressentent pratiquement aucun symptôme, voire ne connaissent pas la moindre crise douloureuse; ceci ne les mettant point à l’abri de complication(s) chronique(s).

Les manifestations chroniques

Les manifestations chroniques de la drépanocytose associent un retard temporaire de taille et de poids, des déficits nutritionnels (notamment en folates, car cette vitamine est indispensable à la création des globules rouges qui sont renouvelées très rapidement lors des crises d'anémie, épuisant ainsi le stock de folates), un retard pubertaire fréquent, des troubles cardio-pulmonaires (augmentation de la taille du cœur, insuffisance respiratoire), une rate augmentée de volume (mais qui, avec le temps, va régresser jusqu'à devenir de petite taille par atrophie), des anomalies rétiniennes (hémorragies), une insuffisance rénale et d’autres complications : le sang circulant dans le tout corps, tous les organes peuvent être atteints.

D'autres syndromes drépanocytaires majeurs

Il existe plus de 600 hémoglobines anormales ; l’HbS (hémoglobine S) est la plus grave d’entre elles ; les autres hémoglobinopathies les plus fréquemment rencontrées sont l’HbC (hémoglobine C) une autre mutation qualitative et la thalassémie, la β thalassémie, une anomalie quantitative ; ces deux dernières peuvent être associées à l’HbS donnant l’HbSC (drépanocytose S/C) et l’HbSβthal (drépanocytose S/βthal), qui sont des syndromes drépanocytaires majeurs, statistiquement moins symptomatiques; statistiquement seulement, car il y a des sujets à HbS/C et HbS/βthal plus symptomatiques que des sujets à HbS/S (drépanocytose S/S) !

Les sujets qui présentent le syndrome drépanocytaire majeur (ou drépanocytose) S/S, S/C ou S/βthal sont malades. Les sujets qui ont une hémoglobine A/S, A/C ou A/βthal ne sont pas malades mais peuvent transmettre le gène anormal à leur(s) enfant(s).

Diagnostic hématologique

Le dépistage est fait à partir d'une simple prise de sang. Un examen sanguin, l’étude de l’hémoglobine, permet de poser le diagnostic de la drépanocytose et de dépister les porteurs sains, non malades mais potentiellement transmetteurs.

À part les constatations communes à toutes les anémies hémolytiques, le diagnostic repose sur la mise en évidence de l'hémoglobine S. Ceci peut se faire :

• par l'observation au microscope de sang frais conservé entre lame et lamelle, avec ou sans addition d'un réducteur (métabisulfite de potassium, acide ascorbique) : on verra les globules rouges de l'homozygote se transformer en faucilles et celles de l'hétérozygote en feuilles de houx (la cristallisation de l'hémoglobine S déforme la membrane),
• par l'électrophorèse de l'hémolysat de globules rouges qui montrera, chez l'homozygote, une bande unique d'une hémoglobine migrant anormalement lentement, et chez l'hétérozygote la présence de deux bandes d'hémoglobine, dont la plus rapide sera l'hémoglobine A et l'autre l'hémoglobine S.
• Aujourd'hui des tests permettent de dépister les porteurs sains (personnes hétérozygotes A/S qui possèdent l'allèle responsable mais qui ne sont pas malades) ; ils sont alors informés que l'enfant conçu par deux porteurs sains (A/S/) présente un risque sur quatre d'être atteint d'anémie falciforme (ou drépanocytose S/S).

En France, le dépistage se fait principalement chez les nouveau-nés :

• En métropole, il s'agit d'un dépistage ciblé si les parents sont atteints (S/S) ou s’ils sont à risque, c’est-à-dire s’ils proviennent de zones géographiques telles que l’Afrique Noire, le pourtour du bassin méditerranéen…. 
• Aux Antilles et en Guyane, ce dépistage est systématique chez tous les nouveau-nés.

Dans les pays non industrialisés, le diagnostic se fait souvent à la première manifestation ou complication alors que le dépistage néo-natal, s’il pouvait être réalisé, permettrait d’améliorer le pronostic en instaurant une prise en charge précoce.

Pronostic

La maladie peut se compliquer d'accidents vasculaires cérébraux dont la prévalence atteint près de 10% des patients âgés de moins de 20 ans. Avant l'apparition de l'Hydroxyurée, près de la moitié des malades décédait avant l'âge de 50 ans, soit au décours d'une infection grave, d’une anémie ou d'un accident vasculaire cérébral.

Le principale facteur de bon pronostic est le dépistage néonatal qui permet de commencer la prise en charge le plut tôt possible.